Sobrediagnóstico y sobretratamiento en medicina
1.- ¿Es mejor prevenir que curar?
La respuesta obvia a esta pregunta es afirmativa, claro. Lo mejor es prevenir antes de estar enfermo. Te evitas el sufrimiento de la preocupación por el pronóstico de la enfermedad y todos los síntomas de la misma, te mantienes sano.
Totalmente válido cuando estamos hablando de hábitos de vida saludable. Dejar de fumar, hace ejercicio, comer una dieta mediterránea. Ningún problema por este lado.
2.- ¿Pero es mejor la detección precoz y, por tanto, ir al médico con frecuencia para descartar o para detectar los problemas de salud cuanto antes mejor?
Aquí empiezan los problemas. Las estrategias de detección precoz tienen sus límites y no siempre están bien establecidos. No es cierto que cuantos más chequeos, mejor. Las pruebas diagnósticas, como los medicamentos, tienen efectos secundarios. Una colonoscopia puede acabar en una perforación de colon. Aunque infrecuente, es una posible complicación que puede ser muy grave. Una biopsia de próstata puede infectarse y dar lugar a una infección importante. Un escáner para un diagnóstico precoz de cáncer de pulmón, aunque sea de baja radiación no deja de ser una fuente de rayos X. Incluso una prueba totalmente inofensiva como una ecografía, a pesar de no tener efectos adversos puede dar lugar a una duda diagnóstica inesperada que genere una realización de otra prueba como un TAC (que sí son muchas radiaciones) cuando no de punciones biopsicas etc.
3.- Entonces ¿mejor no ir al médico si uno se encuentra bien?
Un buen médico de cabecera puede ejercer de asesor sobre qué intervenciones preventivas o de diagnóstico precoz son rentables (desde el punto de vista diagnóstico, no económico) y cuales no según nuestras características de edad, género, hábitos de vida, antecedentes familiares, etc. Pero no es aquello de cuanto más mejor. Ni siquiera el chequeo anual se ha demostrado como efectivo en todos los casos.
Según un estudio, los chequeos anuales no se asociaron a una reducción mortalidad o eventos cardiovasculares, aunque sí sirvieron para detectar enfermedades crónicas, como la hipertensión o la diabetes y mejorar el conocimiento de las actividades preventivas por parte de los pacientes[1],[2].
Los equipos de atención primaria pueden ofrecer chequeos médicos generales, especialmente para grupos concretos de pacientes. Es lo que se hace en España con el programa PAPPS de la sociedad de médicos de familia (SEMFYC)[3].
[1] Liss DT, Uchida T, Wilkes CL, Radakrishnan A. & Linder J A. (2021). General health checks in adult primary care: a review. Jama, 325(22), 2294-2306.
[1] Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 31;1(1):CD009009. doi: 10.1002/14651858.CD009009.pub3. PMID: 30699470; PMCID: PMC6353639.
[1] PROGRAMA DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
Tampoco es recomendable pasar años sin ver a ningún médico, sin saber cómo tenemos la tensión arterial o el azúcar, o el colesterol. Puede ser que, sin saberlo, estemos haciendo un consumo de alcohol excesivo que a nosotros nos parece normal, porque es inferior a la mayoría de nuestros amigos. O somos fumadores esporádicos porque eso en principio nos parece inocuo. O, por seguir las recomendaciones de salud más extendidas, nos ponemos a hacer ejercicio de forma desaforada sin entreno previo a una edad en la que sí convendría un poco más de mesura o quizás, en este caso sí, una evaluación de salud previa.
En definitiva, todo lo que es prevención también, como los tratamientos y las recomendaciones del médico, deben hacerse según la evidencia científica publicada.
Y en todo caso evaluar cada programa de cribado ya que algunos pueden hacer más mal que bien.
Algunos de los cribados más aceptados y llevados a cabo en nuestro país por ejemplo pueden tener resultados controvertidos: Se has visto que un programa de cribado de cáncer de mama se puede hallar entre un 20-33% de casos de diagnósticos innecesarios. Lo que quiere decir que por cada 1.000 mujeres que participan en un programa de cribado durante 10 años, 4 sobrevivirán al cáncer de mama, 5 serán diagnosticadas y tratadas de manera innecesaria y 200 presentarán una falsa alarma (falso positivo).
En el cáncer de próstata de cada 1.000 varones que han participan en un programa de cribado con PSA, 5 morirán por cáncer de próstata (6 en el grupo de no cribado) y 100 casos serán diagnosticados de cáncer de próstata, de los que 77 serán un diagnóstico innecesario ya que serán tratados con cirugía y/o radioterapia sin afectar su pronóstico, con consecuencias muy graves para su cualidad de vida.
4.- ¿Quiere decir esto que no se deben hacer estos cribados?
En absoluto hay que dejarlos de hacer, salvo en colectivos concretos. Por ejemplo, existe un acuerdo cada vez más unánime en el tema del famoso PSA para la prevención del cáncer de próstata que serían las siguientes recomendaciones:
Recomendaciones cáncer próstata, PAPPS 2022
En el grupo de población de menores de 55 años asintomáticos no se debe recomendar la determinación del PSA (evidencia baja, recomendación fuerte en contra)
En el grupo de población entre 55 y 69 años asintomáticos se debe evaluar individualmente el riesgo y recomendar la determinación del PSA en función de un riesgo elevado (antecedentes familiares de cáncer de próstata: familiar de primer grado diagnosticado antes de los 65 años, ascendencia africana) y las preferencias de la persona (evidencia moderada, recomendación condicional a favor)
En el grupo de población de 70 años o más asintomáticos no se debe recomendar la determinación del PSA (evidencia baja, recomendación fuerte en contra)
No se ofrecerá la realización de PSA a población asintomática de forma activa. Si la persona lo solicita, será necesario ofrecer información exhaustiva y detallada sobre el balance entre riesgos y beneficios.[1]
En resumen, la prevención es muy importante, sobre todo la prevención primaria, todo aquello dirigido a que las enfermedades no aparezcan, mejorar los estilos de vida, el ejercicio físico, evitar hábitos tóxicos, como el alcohol o el tabaco. La detección precoz es más controvertida, pero bien indicada, también puede salvar muchas vidas. Y al final, lo mejor es tener un buen médico y enfermera de atención primaria.
[1] Recomendaciones de Prevención del Cáncer. Actualización PAPPS 2022. DOI: 10.1016/j.aprim.2022.102440